in

Pascal Pujol, oncogénéticien : “On a fait le tour de la chimiothérapie, qui guérit moins de 10% des cancers”

A la fin d’Octobre rose, qui sensibilise au dépistage du cancer du sein, et à l’entrée de Movember, consacré au cancer chez l’homme, le professeur Pascal Pujol, directeur du service d’oncogénétique au CHU de Montpellier, publie “Dépasser la chimio”. Un ouvrage didactique qui souligne que le traitement, invariablement associé au traitement du cancer et prescrit annuellement à plus de 300 000 Français, indispensable dans la lutte contre la maladie, n’est plus la panacée avec l’avènement des nouvelles thérapies.

Le professeur Pascal Pujol, généticien, est président de la Société française de médecine prédictive et personnalisée.


Associe-t-on trop « traitement du cancer » à la chimiothérapie, alors que les traitements ont évolué ?

Précisément. Cependant, le nombre de chimiothérapies est encore extrêmement élevé. Mais ce n’est pas avec la chimiothérapie que des progrès ont été réalisés dans le traitement du cancer au cours des 20 dernières années. Nous avons progressé grâce à de nombreuses autres contributions, l’immunothérapie étant l’une d’entre elles, ainsi que les thérapies ciblées. D’autres traitements arrivent. Le progrès n’est pas de la “chimio”, ce n’est pas de la chirurgie et ce n’est pas de la radiothérapie. En revanche, on fait des chirurgies plus conservatrices, avec moins d’effets secondaires, et les rayons sont mieux dosés. Aucun progrès n’a été fait depuis les premiers succès de la chimiothérapie dans certains cancers.

Mais a-t-on une chimiothérapie avec moins d’effets secondaires dans le temps ?

On n’est pas allé plus loin avec des “chimios” moins toxiques. En revanche, de nombreux progrès ont été réalisés dans le contrôle des effets toxiques de la « chimio ». Moi, au début de ma carrière, je disais aux femmes qu’elles allaient perdre leurs cheveux et que ce n’était pas grave. C’est dramatique de la perdre, c’est un tremblement de terre. Nous savons maintenant mieux comment soutenir les femmes. Dans la dernière partie du livre, j’aborde en détail comment mieux gérer les effets toxiques de la chimiothérapie. Nous avons fait des progrès là-bas.

Il y a encore des changements dans le processus lui-même…

Oui, de réels progrès ont été réalisés avec la chimiothérapie dite ciblée, que l’on appelle vectorisée : votre chimiomolécule est adaptée pour reconnaître spécifiquement la cellule cancéreuse. C’est idéal et cela fonctionne dans divers cancers. Curieusement, nous avons une efficacité plus élevée, mais la toxicité est malheureusement plus importante. Et dans certains cancers, nous pouvons également administrer une chimiothérapie à la tumeur elle-même.

“Les signatures génomiques tumorales aident à savoir si la chimio sera utile”

Vous vous rappelez que la chimiothérapie guérit peu, moins de 10% des cancers, mais parfois c’est l’arme mortelle.

A propos de la leucémie, du cancer des testicules, oui, et sans chirurgie. c’est la chimiothérapie qui guérit, mais elle reste très rare, et elle concerne environ 10% des cas. L’une des thérapies les plus couramment administrées en France est la chimiothérapie dite adjuvante des cancers du sein, du poumon et du côlon. Nous donnons cela parce que sur 100 personnes que nous savons, nous empêcherons 10 personnes de récidiver. Seulement 10% des gens en bénéficieront, mais on ne sait pas qui. C’est pourquoi nous développons aujourd’hui des signatures dites génomiques des tumeurs, pour savoir si la chimio aura du sens ou non.

Peut-on le savoir pour toutes les chimiothérapies ?

Malheureusement, aujourd’hui nous n’avons ces informations que dans très peu de cas, concernant le cancer du sein, avec un niveau de preuve permettant d’éviter 20% ou 30% des chimiothérapies, on estime que 5000 femmes seraient concernées chaque année.

Et nous non ?

Le problème c’est qu’il n’est pas encore inscrit dans les procédures de remboursement, c’est un parcours du combattant… la Haute Autorité de Santé l’évalue et sortira sans doute quelque chose en novembre, ça bouge. C’est l’avenir de la chimiothérapie. Ce procédé peut également être développé pour le cancer de la prostate.

Le « dogme » de la chimio, c’est votre mot, est-il très présent chez les patients, l’est-il aussi dans le milieu médical ?

Oui, je vais vous donner un exemple assez incroyable. Lors du congrès mondial évoquant Asco, en juin 2022, une communication fait état de la disparition de tumeurs chez 16 patients atteints d’un cancer du rectum avancé non résécable. En général, ils reçoivent une chimiothérapie, avec un taux de réponse de 10 % à 20 %. Là, ils ont reçu une immunothérapie. En septembre, la même étude a été présentée chez 107 patients, cette fois avec une réponse complète à 95 %. Mais les esprits tristes doutent encore. Sur le poumon, le mélanome, on a aussi des résultats incroyables avec une thérapie ciblée chez des patients qui ont été condamnés et qui ont été secourus. Aujourd’hui il faut s’ouvrir au “challenge”, c’est un mot anglo-saxon, mais je ne trouve pas d’alternative en français : savoir si, si tu es habitué à la chimio, tu as des alternatives à un autre traitement, souvent l’immunothérapie ou thérapie ciblée. C’est la prochaine étape. Nous n’avons pas encore ce choix : il suffit de comparer « chimiothérapie + immunothérapie » à « immunothérapie ». En oncologie, nous nous efforçons toujours d’atteindre le Saint Graal, qui est la guérison. S’il y a quelque chose qui fonctionne, nous ne le supprimons pas. Aujourd’hui, c’est le temps des essais “challenge”, ces essais de désescalade qui permettent d’équilibrer l’importance de la chimio et d’une autre thérapie.

“Jimmy Carter a été sauvé par l’immunothérapie. C’est un miracle”

Vous citez l’incroyable histoire de l’ancien président américain Jimmy Carter, qui a été sauvé par l’immunothérapie…

Il avait des métastases cérébrales d’un mélanome, il avait 90 ans. A cet âge, en principe, un prêtre est appelé. Il a été condamné à six mois de prison à perpétuité. Six ans plus tard, il est toujours là. Il pourrait bénéficier d’une immunothérapie. Aujourd’hui on a du succès dans des situations, c’était impensable ! C’est de l’ordre du miracle. Et nous n’en sommes qu’au début.

Détenons-nous la clé de la prise en charge des cancers de demain dans les nouveaux traitements, dont l’immunothérapie et les thérapies ciblées ?

Le plus probable. Nous nous sommes débrouillés avec la chimio, sauf la chimio vectorisée. Vous remarquerez que plus de 150 000 personnes meurent chaque année du cancer en France. Si nous avions la clé, elle serait connue. Il faut rester humble, humble. On ne peut pas se vanter d’avoir réussi si le cancer reste la première cause de mortalité en France. De nouveaux traitements seront nécessaires. Il existe déjà des remèdes incroyables avec l’immunothérapie et la thérapie ciblée.

Qu’est-ce qui est le plus prometteur ?

Il existe une multitude de cancers et c’est l’analyse de la biologie de ces cancers qui permettra de personnaliser le traitement.

La difficulté d’innover demeure…

Le plan innovation santé 2030 a été dévoilé cette semaine, l’agence de l’innovation santé a été mise en place, le directeur a été nommé et la haute autorité de santé vient de mettre en place un comité d’évaluation… Ce sont des signes prometteurs pour les patients. Mais il doit y avoir un accès équitable à ces innovations.

Au-delà de la chimio, humenSciences, 240 pages, 17 €.

Top 12 des choses horribles à savoir sur la tuberculose, la maladie à la mode

La vague automnale de Covid redescend